KARTA ZGŁOSZENIA

XXXI Ogólnopolski Kwalifikowany Zlot Pieszy „GRYF POMORSKI 2007”

marsz 100 km w ciągu doby

Imię			zniżka PKP
Nazwisko
PESEL (data urodz.)	numer telefonu
kod miejscowość
ulica
seria nr dokumentu		numer domu

Wszystkie dane wpisz czytelnie drukowanymi literami.

Jeżeli w czasie marszu będziesz używać telefonu komórkowego – wpisz jego numer.

Czy będziesz korzystał ze zniżki PKP (zaznacz X).

Podaj numer PESEL lub datę urodzenia (pierwsze 6 pól rr – mm – dd).

Oświadczam, że w Zlocie biorę udział na własną odpowiedzialność.

Zgadzam się na wykorzystanie moich danych osobowych.

dnia ................... 2007 r.

...................................................................

podpis