KARTA  ZGŁOSZENIA
XXX Ogólnopolski Kwalifikowany Zlot Pieszy GRYF POMORSKI 2006
Marsz 100 km w ciągu doby

Wszystkie dane wpisz czytelnie drukowanymi literami. Jeżeli będziesz korzystał ze zniżki PKP zaznacz X.
Podaj nr PESEL (pierwsze 6 pól to data urodzenia). Jeżeli w marszu będziesz używać telefonu komórkowego wpisz jego numer.

Imię

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

zniżka PKP

 

Nazwisko

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PESEL

(r-d-m)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

seria, nr

dokument

 

 

 

–

 

 

 

 

 

 

kod     

 

 

–

 

 

 

adres

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

numer

telefonu

 

 

 

–

 

 

 

 

 

 

 

numer

domu

 

 

 

 

numer

mieszk.

 

 

 

 

 

 

Zgłoszenia i informacje: 
Regionalny Oddział Szczeciński PTTK im. Stefana Kaczmarka, 70 - 415 Szczecin, Al. Jedności Narodowej 49a
tel./fax. (091) 434-56-24 od poniedziałku do piątku w godzinach  9.00 - 16.00 

Terminy zgłoszeń:
- do 04.08.2006 dla osób ubiegających się o zniżkę PKP 
. (PKP Przewozy Regionalne nie udzielają zniżek w piątek godz. 14.00 - 20.00) 
- do 18.08.2006 dla pozostałych uczestników Zlotu.
Wpisowe w wysokości 15 zł, a po terminie 20 zł. Konto nr 03 1240 3813 1111 0000 4375 6810 z dopiskiem „Gryf Pomorski 2006”
Oświadczam, że w Zlocie biorę udział na własną odpowiedzialność.
Zgadzam się na wykorzystanie moich danych osobowych.

dnia ..................................2006 ...............................................................
 
podpis